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关于TORCH检查

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·          不是所有的TORCH病原体都需要孕前或孕期筛查;对围孕期妇女不需要进行单纯疱疹病毒抗体分型检测,若无临床症状,不需要等待其IgM抗体转阴再妊娠。

·          检测TORCH-IgMIgG 抗体时应采用定量技术,保存检测过的剩余血清样本对可能的后续诊断有不可替代的参考价值。

·          不能依据血清学筛查阳性结果而做出终止妊娠的决定。

·          重视对巨细胞病毒再次感染的孕期监测。

·          慎重使用介入性产前诊断技术,在确认孕期TORCH 感染的5~7 周并可见胎儿影像学异常后,孕18 周后采取羊水标本进行病原体DNA RNA 的检测,可以结合脐血样本的IgM 抗体检测进行产前诊断;超声及MRI 检查有助于评估宫内感染的胎儿预后。

      胎儿非免疫性水肿或不明原因胎死宫内的孕妇需要检测微小病毒B19 抗体状态,对确诊贫血的存活胎儿有微小病毒B19 宫内感染时,可给予宫内输血治疗

 

 

 

  

 

 

通常将弓形虫(TOX)、风疹病毒(RV)、巨细胞病毒(CMV)、单纯疱疹病毒(HSV)以及其他病原体(如微小病毒B19)合并简称为TORCH。其宫内感染与不良妊娠结局和出生缺陷有关。
 
对TORCH检测的最终目的是要弄明白孕妇是否感染、何时感染、胎儿是否感染、胎儿是否受到损害、是否能继续妊娠等问题
 

一、什么人需要接受TORCH感染的筛查?
成人TORCH感染临床症状轻微,无特异性的临床表现,但在无典型表现的人群中可能存在潜在的感染高危对象。因此,在知情同意的前提下不反对为准备妊娠的妇女或早孕期孕妇进行TORCH 抗体的筛查(包括TOX、RV、CMV、HSV),以明确受检者对TORCH的自然免疫状态,同时也会筛查出可能存在的潜在感染者。
 
TORCH感染的高危因素:
  • 孕前或孕期宠物接触史,
  • 风疹患者接触史,
  • 夫妻或单方曾患生殖器、口唇或其他部位皮肤疹或疱疹,
  • 孕期有发热和(或)上呼吸道感染症状等,
 
由于在孕期发生的TORCH感染是否会导致胎儿宫内感染与孕妇的免疫状态、感染的持续时间有关。因此,推荐对有感染症状者以及与感染者有密切接触史的人群进行TORCH感染筛查。孕妇进行TORCH抗体筛查时需要注明孕周。
 
对有传染性红斑患者,或有微小病毒B19感染者接触史、不明原因发热、关节痛症状的高危对象,推荐进行B19-IgM、IgG抗体测定。对IgG抗体阴性者每隔2周复查,直到接触后12周。
 
二、TORCH感染的分类
1
既往感染受检者
既往曾有过症状明显的特定病原体感染史(如弓形虫)或有可靠的血清学检测结果,如TORCH抗体检测结果为IgG抗体阳性、IgM抗体阴性,表示受检者曾经感染过相应的病原体,机体产生了相应抗体。而病原体可以完全被机体清除,也可以在机体内长期潜伏存在(如HSV、CMV等)。

2
原发性感染(第1次感染)
一般需要在出现感染症状前有过可靠的血清学检测结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阴性,而症状出现后再次检测相应血清抗体时转化为IgG抗体阳性,才能诊断为原发性感染。

3
复发感染
复发感染是在宿主免疫功能低下的情况下,潜伏状态的病毒重新激活所导致的感染。

在出现感染症状前有可靠的血清学筛查结果确定TORCH抗体基础状态为IgG抗体阳性,而在受到感染间隔10~20 d后再次检测血清抗体,IgG抗体滴度上升4倍以上,IgM抗体可以是阳性或阴性,可以判定为TORCH复发感染。

4
再次感染
再次感染是宿主因暴露于外源性同种新病毒株所引发的感染。

对这种情况除血清学检测结果与复发感染有相同表现之外,还需通过病毒分离和基因测序鉴定为新病毒株才能确认。

5
IgM抗体假阳性
由于类风湿因子或者血清内其他因素引起的非特异性干扰,可导致出现IgM抗体假阳性结果。

如初次检测结果为IgM抗体阳性、IgG抗体阴性,在15~30 d后再次采取血样检测仍然IgM抗体阳性且IgM和IgG抗体的滴度变化不显著,甚至IgM抗体滴度降至阴性范围内,就可以认定为初次检查的IgM抗体为假阳性。但定性检测方法难以通过滴度变化观察来鉴别IgM抗体假阳性。

6
IgM抗体长期携带
在极少数受检者中,无相应的感染症状,在IgG抗体阳性的情况下,IgM抗体阳性的检出时间可长达1年以上。

追溯患者病史可了解到感染发生在很久以前,并非近期复发感染。

定性检测方法发现的此种情形需要转送到参比实验室进行确证实验。采用定量检测复查到IgM和IgG抗体滴度无显著变化,容易诊断。此种情形不作为影响其他临床处置的参考依据
 
三、TORCH感染有什么临床表现?
1
弓形虫(TOX)
免疫功能健全的成年人初次感染TOX后,仅10%~20%出现临床症状,预后良好。如果未经过治疗,虫血症的孕妇可通过胎盘垂直传播导致胎儿宫内感染。
 
宫内感染的胎儿出生时不一定表现出症状,绝大部分在出生后会逐渐出现脉络膜视网膜炎、严重视力损伤、听力丧失或神经系统发育迟缓等后遗症。
 
发生在早孕期的TOX宫内感染对胎儿的危害最严重。对于有寄生虫感染症状或者母体在孕期有TOX感染史的新生儿,在出生后2周内检测到血清TOX-IgM抗体可确诊为TOX先天性感染。
 
2
风疹病毒(RV)
国内接近10%~15%的妇女RV IgG阳性,在RV流行的时候容易受到感染,因此需要进行主动免疫。
 
建议准备生育的妇女在孕前3个月常规进行RV-IgM、IgG 抗体定量测定,RV IgG抗体阴性的妇女应到当地疾病预防控制中心注射麻风腮三联疫苗后避孕1~3 个月后计划妊娠。
 
有证据显示,孕前或早孕期注射疫苗后意外妊娠者,孕妇及胎儿是安全的。
 
在孕11周前发生的RV宫内感染所致胎儿出生缺陷率高达90%,以后逐渐下降,在孕20周后感染风疹一般不会导致先天畸形,但可导致胎儿生长受限(FGR)。

3
巨细胞病毒
绝大部分成人感染CMV无症状或症状轻微,我国成人CMV-IgG抗体阳性率在90%以上。
 
孕期CMV原发性感染率0.7%~4%,而垂直感染率高达30%~40%。孕期CMV复发感染导致垂直感染率为0.15%~2%,但因CMV复发感染孕妇基数大,导致新生儿CMV感染人数要远多于原发性感染导致的新生儿感染人数;另外,变异型CMV病毒株再次感染孕妇时,机体的免疫保护作用降低。因此,需要重视对CMV复发感染和再次感染孕妇的监测,在早、中、晚孕期定量测定尿液CMV-DNA,评估产前诊断措施的必要性和可能性
 
4
单纯疱疹病毒(HSV)
大部分成人感染HSV会有轻微症状或典型的疱疹。我国成人HSV-IgG抗体阳性率约95%,既可以是HSV-I型既往感染导致(约占70%~80%),也可以是HSV-Ⅱ型既往感染导致(约占20%~30%)。
 
HSV血清学筛查常常遇到IgM抗体假阳性和IgM抗体长期携带的困扰。由于有生殖道HSV感染的产妇经阴道分娩时垂直传播给新生儿的风险是30%~50%,在孕晚期可进行HSV定量PCR检测,根据检测结果和临床症状给予治疗和确定分娩方式。
 
5
微小病毒B19(以下简称B19)
此病毒只感染人类,是儿童传染性红斑的致病因子,大部分成人感染后可不出现典型的临床症状。
 
国内缺乏各地人群对B19自然免疫的多中心研究资料,不良妊娠结局的部分病例与B19宫内感染有关。
 
发生在妊娠20周以前的原发性感染孕妇中约33%经胎盘垂直传播,可导致胎儿严重并发症。
 
B19宫内感染可导致胎儿贫血、水肿、胸腹腔积液等,约8%~20%的非免疫性水肿胎儿是由于感染B19所致。严重者可发生自然流产。
 
四、TORCH感染的筛查与诊断方法
建议使用血清IgM、IgG抗体定量检测进行TORCH感染筛查。

其结果能够更好地记录和反映受检者的免疫状态,为确认孕期感染或择期复查提供易于比较的患者抗体滴度动态资料。

对于可能的感染者来说,通过定量检测观察其抗体滴度的动态变化,结合临床表现、病史和其他实验室检查方法,可对大多数感染者做出准确评估。
 
-20℃以下保存检测过的剩余血清样本,对可能的后续诊断有不可替代的参考价值。如,孕前筛查时TOX-IgG抗体阴性的孕妇,若在孕期因有感染症状而检测到TOXIgM、IgG抗体阳性,再择期复查,并同时检测孕前检查时保存的血清样本,则可根据抗体滴度呈现规律性变化而区分出原发性感染、复发感染、IgM抗体长期携带和IgM抗体假阳性。
 
由于HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ这两种病毒型对胎儿危害和临床治疗方法没有区别,所以,围孕期进行HSV血清学筛查时不必要分型检测。
  
大部分学者认为,在孕21周以后且距离孕妇首次发现感染5周以上,通过羊膜腔穿刺等介入性手段,取得羊水、脐血等胎儿样本检测病原体特异性DNA或RNA,具有高特异度、高敏感度的优点,是产前诊断胎儿宫内感染的首选方法。

孕中期有CMV、TOX、RV感染的孕妇取羊水标本做PCR确诊宫内感染率接近10%,其中CMV最高,达到17%。标本若需送其他实验室检测,建议冷冻保存运输。
 
五、TORCH感染和宫内感染的临床干预
1
弓形虫感染
对IgM抗体阴性而IgG抗体阳性的受检者,已经自然获得免疫力,若无临床症状不需要再检测和治疗。

对孕前检测到IgM抗体阳性、IgG抗体阴性或阳性的受检者,则应择期复查和结合其他检查指标观察,并询问接触史,排除假阳性。

对确诊的TOX急性感染者,应避孕,接受治疗后再计划妊娠。

若在妊娠18 周后检查到羊水TOX-DNA 阴性,则胎儿不需要治疗,但需要孕期超声监测胎儿生长发育,出生后及时做新生儿血清学筛查。

对产前诊断确诊的TOX宫内感染但胎儿无超声异常者,可用药治疗。对确诊TOX宫内感染且已经出现超声异常的胎儿,尚无明确治疗方案。

2
风疹病毒和巨细胞病毒感染
对妊娠期间发现的RV及CMV宫内感染病例,缺少治疗改善胎儿结局的观察证据,不推荐对RV及CMV宫内感染的胎儿使用抗病毒药物,但需要综合评估胎儿预后。

3
单纯疱疹病毒感染
孕期HSV感染以复发感染者多见,其经胎盘垂直传播导致胎儿感染的风险较小,而以阴道分娩时产道感染较多见。

因此,对HSV 感染孕妇应告知可能对胎儿造成宫内感染、产道感染的风险。

建议在孕35~36周对此类孕妇定量检测血清IgM、IgG抗体,同时检测生殖道皮损病灶的HSV-DNA拷贝数,对有前驱症状或活动性感染的孕妇,在孕36周给予抗病毒治疗,抑制病毒复制,降低病毒垂直传播风险,可降低剖宫产率。

是否剖宫产需要医师权衡手术风险、新生儿感染风险以及产道情况或病灶部位HSV-DNA检测结果决定。

6
微小病毒B19感染
孕妇传染性红斑通常不需要治疗,胎儿贫血严重者需要宫内输血。对有免疫缺陷的B19感染患者,由于其不能产生足够的病毒特异性抗体,应用含有B19-IgG抗体的免疫球蛋白治疗。

对超声观察到有水肿征象的胎儿,需通过测量胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速,以排除胎儿贫血。

若出现胎儿贫血,则需要转诊到胎儿医学中心观察,必要时给予胎儿宫内输血治疗。如果胎儿网织红细胞计数较高,则胎儿骨髓再生障碍已经处于痊愈阶段,胎儿水肿无需治疗可痊愈。若胎儿网织红细胞计数较低,脐带血穿刺宫内输血可显著改善胎儿预后。

 

 


 

 

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